Efter en intern granskning riktar Inspektionen för vård och omsorg (IVO) nu hård kritik mot Sollefteå sjukhus.
Händelsen, som har väckt starka reaktioner, handlar om en 18-årig patient som dog efter att ha blivit felbehandlad.
Trots de akuta symtomen fanns ingen kirurg på plats när den unga mannen anlände med en sprucken mjälte.
Den unga mannens mamma, som uttryckt sin förtvivlan i ett meddelande till SVT Västernorrland, är djupt kritisk till regionens hantering.
"För mig är det obegripligt att IVO riktar sådan massiv kritik, medan de styrande i regionen fortsätter att föreslå nedskärningar inom vården," säger hon.
Enligt den interna utredningen som genomfördes efter dödsfallet begicks flera misstag. Den felaktiga diagnosen i början och bristen på kirurgisk kompetens förvärrade situationen.
När den unga mannen kom in akut behövde han omedelbar operation, men eftersom ingen kirurg fanns tillgänglig förlorades dyrbar tid.
Regionen gjorde en anmälan till IVO, som nu är avslutad. Även om myndigheten pekar på allvarliga brister i vårdinsatserna, kan de inte fastställa om 18-åringen hade överlevt om operationen startats tidigare eller om en kirurg hade funnits på plats.
Tidigare, när regionen först skickade in sin IVO-anmälan, ifrågasatte patientens mamma öppet varför sjukhuset saknar nödvändig kirurgisk kompetens.
