En 86-årig kvinna drabbades av en allvarlig vårdskada efter att ha fått en åtta gånger för hög dos av det morfinliknande läkemedlet Targiniq från Apotek Hjärtat.
Händelsen, som nu lett till en lex Maria-anmälan, började när kvinnan hämtade ut sitt läkemedel, men inte det förskrivna Targiniq 5 mg/2,5 mg, utan en kraftigare dos på 40 mg/20 mg, på grund av lagerbrist.
Farmaceuten, som noterade att dosen var ovanligt hög, försökte utan framgång att kontakta förskrivaren för att bekräfta ordinationen. Med hänsyn till kvinnans smärtpåverkade tillstånd och den stundande helgen, valde farmaceuten att genomföra expedieringen. Efter helgen försökte man upprepade gånger att nå både förskrivaren och patienten, rapporterar Svensk Farmaci.
Tio dagar efter incidenten orsakade en fallolycka i hemmet att patienten bröt lårbenshalsen. Kvinnan fördes akut till sjukhus där hon opererades.
Dagen efter operationen rådde osäkerhet om hon skulle vakna, eftersom hon drabbats av en andningsdepression, troligen orsakad av den höga dosen Targiniq i samband med narkosen.
Till allas lättnad vaknade patienten dagen därpå och har sedan dess återhämtat sig på ett korttidsboende. Händelsen har lett till omfattande granskningar både internt på Apotek Hjärtat och av Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Ivo har beslutat att inte vidta några ytterligare åtgärder, men betonar att Apotek Hjärtat har tagit nödvändiga steg för att undvika liknande incidenter i framtiden.
