En 18-årig man, känd som Mr D, dog efter att ha druckit överdrivet mycket vatten i ett försök att "rensa ut gifter ur sin kropp", enligt en utredning.
Han hade tidigare varit i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin (CAMHS) där han behandlats för sitt överdrivna vattenintag.
Mr D blev inlagd på en psykiatrisk avdelning för vuxna och drabbades av ett anfall två dagar senare på grund av sitt stora vattenintag.
Han flyttades till intensivvård och avled tre dagar senare av vattenförgiftning. Det rapporterar Mirror.
Utredningen, utförd av Mental Welfare Commission for Scotland, fann att hans död möjligen kunde ha förhindrats om vissa aspekter av hans vård hade hanterats annorlunda.
Rapporten rekommenderade förändringar för flera organ, inklusive hälsovårdsstyrelserna, Royal College of Psychiatrists, NHS Education Scotland och den skotska regeringen.
Suzanne McGuinness, verkställande direktör för socialt arbete vid Mental Welfare Commission, uppmanade psykiatriska tjänster över hela Skottland att läsa rapporten och vidta åtgärder där de tror att de kan göra förbättringar.
En talesperson för den skotska regeringen sa att dödsfallet var oacceptabelt och att de förväntar sig att kommissionens rekommendationer kommer att genomföras fullt ut.
